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多毛?月经不调?肥胖?多囊卵巢综合征的临床

时间:2019-05-24 20:15来源:未知 作者:admin 点击:
人们对多囊卵巢综合征和卵巢多囊样改变的临床特点、病理生理学的认识已经有150年之久。1844年第一次文献报道关于多囊卵巢的描述,为有完整包膜的卵巢,增大,呈多囊样改变。19

  人们对多囊卵巢综合征和卵巢多囊样改变的临床特点、病理生理学的认识已经有150年之久。1844年第一次文献报道关于多囊卵巢的描述,为有完整包膜的卵巢,增大,呈多囊样改变。1935年,Stein 和 Leventhal 将高雄、闭经、不孕和经典的多囊卵巢作为一组综合征进行了描述,并以他们两人的名字进行命名,称为Stein-Leventhal 综合征。随着对这个疾病发病机制的研究及相关报道的逐渐增多,人们对它的认识也越来越深入,它的名称逐渐被更学术更专业的多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)所替代。

  经过几十年的演变,目前多囊卵巢综合征是指一组多系统生殖代谢性疾病的总称。据统计,育龄期女性 PCOS 的发病率在 4%~12%,是女性最常见的生殖内分泌疾病。在一例包含 277 名女性随机入职体检的研究中,PCOS 的发病率为 4.6%。在 11 例PCOS 患者中,所有患者均有月经稀发,对其中 9 名患者的雄激素水平进行评估,8 例患者表现为高雄激素血症。这些结果证明了在多毛和月经稀发的患者中PCOS的诊断率明显升高。

  PCOS 患者最特异和最显著的临床特点是多毛,多毛程度从轻到重,各有不同。毛发生长的速度在临床上很重要,根据功能上的不同,毛发的生长速度也各有不同,但是过度生长的浓密的深色毛发,经常提示雄激素的作用。

  PCOS 患者毛发多集中在脸颊、上唇、下巴,甚至延伸到颈部。多毛的患者可能伴随阴毛向脐周生长,甚至体毛延伸至四肢,腹部两侧和背部,尽管这些区域并没有被认为是体现两性特征的特定区域。严重的病例可以见到胸毛。进展性雄激素过多症可能与暂时性脱发和男性型斑秃有关。

  在PCOS患者中,多毛的程度与血清雄激素水平相关。然而不同种族个体间毛发生长程度不同,因此这也是导致世界各地PCOS发病率略有不同的原因。另外一些其他因素也可能会影响雄激素的活性,例如甲状腺功能减退和肥胖也可以引起毛发过度生长。这些情况与性激素结合球蛋白(sex-hormone binding globulin,SHBG)的降低从而导致游离睾酮活性升高相关。独立的SHBG等位基因编码区序列的变异性,已经在一名孕期重度高雄激素血症的杂合女性身上得以验证。该患者血清SHBG的水平仅仅能检测到,而非蛋白结合的睾酮浓度明显高于正常对照人群。等位基因编码的单核苷酸多态性发生错义突变,从而允许正常甾体激素绑定,导致糖基化异常,血清SHBG下降。

  PCOS 患者月经功能紊乱最初被描述为不规律的,稀发的或缺乏周期性出血。这种出血的形式类似于绝经期的不规律出血或周期性月经尚未建立时。在一些女性中,慢性不排卵的症状在青春期前发生。但这种情况并不常见,长时间大量的出血需要引起注意,有子宫内膜增生,甚至子宫内膜癌的可能。

  有约 20% 的女性完全无月经,然而其中的 5%~10%的患者证实有规律排卵。在有规律月经周期的 PCOS患者中,正常排卵的比例明显升高,但不能因此排除 PCOS 的诊断。据报道,一些 PCOS 女性在生育年龄晚期月经开始规律,其原因不明。有规律月经周期的老年 PCOS 患者,与年龄匹配的持续不排卵的 PCOS 患者相比,窦卵泡数更少,FSH 值更高,雄激素水平更低。是否是窦卵泡数的改变或卵巢内分泌功能的改变导致高龄 PCOS 患者排卵,目前原因尚不可知。

  典型的 PCOS 患者有增大的卵巢,伴周围大量的小窦卵泡,卵巢中心间质增生。然而引起这种形态学变化的原因却并不完全清楚。有学说认为,正常卵泡的发育似乎发生在中期卵泡之前,在这之后发育停止,大多数卵泡逐渐发生闭锁。但卵泡达到中期卵泡阶段,颗粒细胞层逐渐退化,整体结构呈现一个薄壁的囊状。相反,由于雄激素产生增多,可导致环绕卵泡的颗粒细胞层明显增生增厚。然而卵泡发育在中卵泡阶段休眠,但不一定立即发生闭锁。在未予刺激的 PCOS 患者的卵巢颗粒细胞中,生存能力检测显示,在大量激素刺激下存活下来的健康细胞明显多于正常女性。因此提示PCOS 患者大部分卵泡并未凋亡,并且保持了足够的功能性。这些结果与近期的一项研究相符,这个研究证实,PCOS 患者颗粒细胞细胞核凋亡降低,与正常细胞相比,抗凋亡蛋白和基因的表达升高。当结束中卵泡休眠之后,卵泡液逐渐增多,卵泡腔逐渐增大,从而出现典型的囊性卵泡。当卵泡增大的时候,颗粒细胞层逐渐退化变薄。

  PCOS 患者卵巢的卵泡不仅在组织形态学上与正常卵泡不同,而且无论初级卵泡、次级卵泡还是成熟卵泡,在数量上均是正常卵巢 2~3 倍。无论是卵巢本身卵泡数增多还是由于细胞程序化死亡减少,这些都没有系统性研究结果。在对多囊卵巢经典的描述中,卵巢中心的间质异常增生,占卵巢髓质至少 25%。这些增生的间质可能替代卵巢周围的囊性卵泡。

  多囊卵巢形态发生的机制尚未明确,但是根据先天性肾上腺增生和产生雄激素的卵巢肿瘤等导致女性高雄激素血症的疾病,所致卵巢的形态学变化,提示过量的雄激素可能作用于卵泡的生长发育。特别是,已经证实在长期雄激素作用下,男性向女性变性的过程中,会出现多囊卵巢。

  关于PCOS的临床特点,早期研究已经证实,超过50%的患者都伴有肥胖。然而流行病学证据表明,肥胖的比例远远高于这个值,至少在美国,就高于之前所述的 50%。与非 PCOS 患者相比,PCOS 患者的肥胖主要表现为上半身肥胖或向心性肥胖,伴随腰臀比的明显升高。这种脂肪的分布形式学名叫作“安卓肥胖”,在其他例如高雄激素状态、糖尿病或高脂血症中也能见到。特别是以内脏型肥胖为主,而非四肢型肥胖,与胰岛素抵抗患者的脂肪分布不同。相反,女性的肥胖主要以髋部、臀部和大腿的脂肪堆积为主。至于 PCOS 的患者本身是否具有肥胖的倾向还不明确。

  已有数据证明,PCOS 患者的胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症是这个疾病导致的结果。据报道PCOS 患者胰岛素抵抗的发生率在 20%~40%。胰岛素抵抗在肥胖的人群中很常见,这也许能部分解释其高发病率的原因。虽然如此,不考虑肥胖的因素,PCOS 患者也会发生胰岛功能受损。虽然发生胰岛素抵抗的程度一般较轻,但是葡萄糖耐受不良及随之发生的糖尿病的发病率分别高达31%和7.5%。而且,这些患者发展为糖尿病的速度都相对较快。一般来说空腹血糖无明显异常,而餐后葡萄糖摄入功能障碍可能导致严重的周围性胰岛素抵抗。

  患 PCOS 的女性不仅本人易发生胰岛素抵抗和患糖尿病的风险增加,而且证据表明,她们的一级亲属也容易发生糖代谢和胰岛素分泌异常的疾病。重要的是,这个易感人群还包括她们的兄弟姐妹。除了糖尿病的风险增加,有直接证据表明,胰岛素抵抗可能会加重 PCOS 患者的临床症状。使用降胰岛素类药物可以提高胰岛素敏感性,降低雄激素水平,对于部分而非全部 PCOS 患者还可以恢复排卵。胰岛素抵抗也可能导致 PCOS 患者代谢功能紊乱,包括脂质异常倾向增加。通过给予降低胰岛素类药物治疗或降低体重,从而使中心性肥胖向周围型转变,这更好地解释了胰岛素抵抗与内脏脂肪分布的关系。

  由于雄激素产生增加刺激毛囊皮脂腺过度分泌,PCOS 女性很多伴有皮肤油脂增加。然而痤疮既与PCOS 患者皮脂腺活性增加无关,也与卵巢产生的雄激素增多无关。因此,作为一种独立的症状,痤疮不应该被认为是 PCOS患者的标志。

  可能黑棘皮症更为常见,其在高雄激素血症女性中的发生率为 5%~50%,并且与高胰岛素血症的出现和敏感性相关。这种皮肤状况特点呈现对称性的,均匀斑片状的色素沉着,主要出现在颈后部,以及身体容易摩擦的区域,如皮肤皱襞;以及承受压力的表面,如指关节和肘关节部分。

  PCOS 患者一个现实的问题就是,大部分患者将来要面对不孕的问题。准确来说,这个疾病导致不孕最主要的问题是排卵障碍。有证据表明,PCOS 患者有很高的自然流产率,但其机制不明。在小样本研究中提示,PCOS 在复发性流产的患者中的发病率为56%。随后。在一个大样本的研究中观察到,在复发性流产的患者中,多囊卵巢的形态并不能预测流产的发生。关于PCOS患者复发性流产及其潜在的机制,仍然需要进一步研究。

  本文节选自科学出版社:《生殖内分泌学》一书,原著由70余位世界知名的生殖内分泌专家结合多年临床经验和最新文献编写而成,本版历经40余年的修订,系统地阐述了生殖内分泌学、生殖相关病理生理学和治疗、生殖技术的最新知识与进展,内容权威,图文并茂,适于妇产科医师、生殖中心医师及生殖内分泌相关科研人员阅读参考。

  主译乔杰,中国工程院院士,北京大学第三医院院长、妇产科主任、生殖医学中心主任,中国医师协会生殖医学专业委员会主任委员、中华医学会生殖医学分会前任主委,《中华生殖与避孕杂志》《中国微创外科杂志》主编。乔杰对《生殖内分泌学》一书给与了高度的评价:“本著作全面而系统地阐述和剖析的思路,值得我们去学习和研究。沉下心来读一本书,尤其是这样的巨著,不仅是学识的增长,更是我们生殖内分泌学者内在的修养。”

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